Le risque financier pour votre établissement (indus cf L. 133-4 du CSS et sanctions financières cf L. 162-23-13 du CSS) dépend de la façon dont le contrôle a été préparé, dont les anomalies ont été discutées pendant le contrôle par le DIM et les praticiens, puis de la façon dont les conclusions sont contestées devant l’unité de coordination régionale du contrôle externe (UCR), qui peut modifier les conclusions des médecins contrôleurs dans un sens favorable à l’établissement, parfois après expertise de l’ATIH.
La dématérialisation des transmissions dans le process afin d’optimiser l’organisation des contrôles a été introduite dans le cadre de la campagne 2024. Néanmoins, des temps d’échange auront lieu sur site.
Le document dit « process contrôle T2A » retrace les différentes phases du contrôle externe et apporte des conseils pratiques. Nous vous invitons à le lire dans le détail.
Entretien préalable au contrôle : venue en établissement #
La venue sur site du MCRC (médecin conseil responsable du contrôle) accompagné par des membres de l’équipe de contrôle aura lieu après l’annonce du contrôle par le courrier du DG ARS à l’établissement et le contact avec l’établissement avant tout début de contrôle. Ce temps présentiel d’échange a pour objectif de définir d’un commun accord l’organisation du contrôle, et les éventuels échanges et/ou venues ultérieures en fonction des nécessités de chacune des parties et notamment du médecin du DIM (département d’information médicale).
Après l’annonce du contrôle par le courrier du DG ARS à l’établissement et à réception du courrier recommandé avec accusé de réception (RAR), le MCRC prend contact avec l’établissement pour prise de rendez-vous en présentiel avec ses représentants désignés (dont le médecin du DIM), afin notamment de :
- Présenter les modalités de contrôle ;
- Recueillir la décision de l’établissement sur la préparation des pièces médico administratives utiles au contrôle. Votre établissement peu soit opter pour les modalités 2018 incluant la préparation par l’établissement, soit ne pas préparer comme décrit dans les modalités 2012, et dans ce cas de mettre à disposition des contrôleurs les pièces médico administratives.
Une confirmation écrite du choix de modalité (mail ou courrier) de votre établissement devra être adressée au MCRC à l’issue de cette rencontre. - Présenter la méthode de transmission dématérialisée des pièces via Bluefiles (fichiers informatiques + pièces médico-administratives)
- Dans le cas où votre établissement souhaite préparer les pièces nécessaires au contrôle des dossiers médicaux contrôlés, il conviendra alors de définir au préalable et d’un commun accord la méthode d’indexation des pièces (a minima par numéro OGC) avant transmission de celles-ci par le médecin du DIM via Bluefiles.
- Dans le cas contraire, le médecin du DIM adressera via Bluefiles les pièces médico administratives préalablement sélectionnées et enregistrées par les contrôleurs sur un ou des ordinateurs prêtés par votre établissement.
La phase de préparation et de réalisation du contrôle T2A #
Il convient de vérifier le contenu des dossiers médicaux avec les praticiens concernés quand ils peuvent l’être, sans omettre que toute cotation doit faire l’objet d’un élément figurant au dossier.
Un argumentaire dossier par dossier sur les points sensibles qui auront été identifiés au préalable doit être préparé.
Le DIM ne prépare pas le contrôle : les modalités 2012 s’appliquent #
Conformément au guide du contrôle externe T2A MCO de 2018, le délai de mise à disposition des séjours à contrôler sera de 2 à 4 semaines maximum à compter de la transmission du fichier SecRssDef.zip au sein de l’outil Bluefiles en vue de permettre aux équipes du DIM d’organiser l’accès à l’ensemble des documents par l’équipe de contrôle.
La date de début de contrôle équivaut à la date de venue du MCRC et de toute ou partie de son équipe, selon nécessité, dans l’établissement pour récupérer préférentiellement sous format transmissible par voie dématérialisée via l’outil Bluefiles les pièces médicales en vue de leur analyse.
Lorsque le dossier patient est informatisé en totalité ou partiellement, votre établissement met à disposition des ordinateurs pour les contrôleurs en nombre suffisant et à minima une imprimante.
Les contrôleurs collectent les pièces médicales utiles au contrôle, les enregistrent informatiquement.
Le MCRC demande au médecin du DIM de lui envoyer l’ensemble de ces pièces via Bluefiles.
Lorsque le dossier patient est papier en totalité ou partiellement, votre établissement met à disposition un scanner.
Le DIM prépare le contrôle : les modalités 2018 s’appliquent #
Le délai laissé à l’établissement pour la préparation de l’ensemble des séjours à contrôler sera au minimum de 4 semaines et pourra être ajusté en fonction de la volumétrie du contrôle sans excéder 6 mois.
La date d’envoi du fichier SecRssDef.zip au sein de l’outil Bluefiles par le MCRC au médecin DIM correspond au point de départ du délai laissé pour la préparation du contrôle.
La date d’envoi via Bluefile des pièces médicales équivaut à la date du début du contrôle et de l’analyse des séjours.
Des envois complémentaires pourront se faire si nécessaire.
La concertation #
Les concertations pourront se faire :
- en présentiel en totalité si les concertations ne se font qu’en une fois à la fin du contrôle ;
- ou partiellement en distanciel en cas de concertation en plusieurs temps afin de les rendre réalisables par des contrôleurs éloignés du lieu de l’établissement, avec a minima un temps final qui aura lieu en présentiel pour les signatures manuscrites des différentes fiches notamment.
Conseils pratiques après le contrôle #
Conserver une copie de toutes les pièces produites pour les dossiers contestés, dont impérativement la fiche de concertation.
Enregistrer sur un tableur ou gestionnaire de base de données :
- la trace de tout le travail réalisé ;
- le montant de l’indu potentiel, de la sanction ;
- toutes les informations générées lors du contrôle sur chacun des séjours (dossier retrouvé, complété, validé, discuté, éléments de discussion, etc.).
Faire le point après le contrôle avec les praticiens et avec les techniciens d’information médicale sur les insuffisances des dossiers mises en évidence par les médecins conseils et les actions correctives à mettre en place.
En cas de contestation du rapport de contrôle, il est recommandé de préparer (médecin DIM) un fichier Excel avec des onglets (colonne de droite en bas) récapitulant les anomalies divergentes (contestation), les anomalies non divergentes (restitution), le retour codage établissement (l’unité de coordination a modifié les conclusions du contrôle et a accepté le codage initial de l’établissement).
Ce fichier permet d’une part à l’établissement d’apprécier le risque en termes financiers avant même une notification d’indus ou de sanction : ce qui sera remboursé immédiatement en cas d’anomalies non divergentes, ce qui ne sera pas remboursé (du moins dans un premier temps), le taux d’anomalies, etc. Un tel outil permet également d’anticiper les notifications d’indus à venir : à réception de la notification, l’établissement qui dispose d’un mois pour contester est déjà préparé et sait quels dossiers il va contester ou rembourser.
Intervalle entre deux contrôles #
La circulaire DSS/DGOS/MCGR n°2011-395 du 20 octobre 2011 recommande aux ARS de « n’engager un nouveau contrôle du même établissement, sur la même activité ou sur le même type de prestations ou ensembles de séjours ayant des caractéristiques communes, que sur les facturations et le codage produits dans l’année qui suit celle au cours de laquelle a eu lieu la notification des griefs.
À titre exceptionnel, si un tel contrôle devait être engagé avant ce délai, en raison de mauvaises pratiques récurrentes et majeures, sur la même activité ou sur les mêmes séjours présentant une caractéristique commune antérieurement contrôlée, il est recommandé de n’engager que la procédure de répétition d’indus prévue à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (CSS), mais sans prononcer de sanction.
Ces recommandations n’excluent pas d’engager pour le même établissement des contrôles sur d’autres champs que ceux antérieurement contrôlés, et pour lesquels il pourra, le cas échéant, être prononcé une sanction. Pour autant, les programmes des contrôles devront veiller au respect de règles d’équité en matière de fréquence entre établissements de santé. »