Contrôle T2A et dossier médical

Contenu minimum du dossier médical #

Les éléments devant au moins figurer au dossier médical des patients admis dans un établissement de santé sont énumérés à l’article R. 1112-2 du code de la santé publique (CSP). Ces éléments, présentés en trois grands types d’informations, sont les suivants :

1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : 
   • la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou, en cas d’admission, la lettre de liaison prévue à l’article R. 1112-1-1 du CSP ;
   • les motifs d’hospitalisation ;
   • la recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
   • les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
   • le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
   • la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
   • les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d’imagerie ;
   • les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4  du CSP ;
   • le dossier d’anesthésie ;
   • le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
   • le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
   • la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 du CSP ;
   • les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
   • le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
   • les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
   • les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
   • les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 du CSP ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
   • la lettre de liaison remise à la sortie prévue par l’article R. 1112-1-2 du CSP ;
   • la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ; 
   • les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
   • la fiche de liaison infirmière.
3. Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. 

Sont seules communicables les informations énumérées au 1. et 2.

Cette énumération n’étant pas exhaustive, d’autres documents ou informations de nature médicale peuvent figurer dans le dossier médical.

Il vous appartient d’étoffer vos dossiers en gardant à l’esprit que les dossiers doivent être constitués au regard des exigences de cet article, mais également au regard des exigences de la Haute Autorité de santé (HAS) dans le cadre de la procédure de certification.

Par ailleurs, l’article D. 6124-304 du CSP exige la remise à chaque patient pris en charge en ambulatoire d’un bulletin de sortie avant son départ de la structure. Ce bulletin, signé par l’un des médecins de la structure, mentionne l’identité des personnels médicaux ayant participé à l’intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire ou anesthésique concernant en particulier la prise en charge de la douleur, et les coordonnées de l’établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins. 

Il convient également penser à la présence des demandes d’accord préalable dans les dossiers médicaux lorsqu’elles sont obligatoires.

Obligations, références et indications complémentaires relatives au dossier médical #

Dans notre secteur, le praticien tient deux dossiers médicaux : son dossier médical dans le cadre de ses consultations et le dossier médical de l’établissement dans le cadre des hospitalisations.

Il convient donc bien de s’assurer que le praticien, idéalement via les outils SI, alimentent de manière exhaustive le dossier médical de l’établissement.

Dossier médical, clé de voûte du contrôle externe #

Dans le cadre des contrôles T2A, les dossiers médicaux permettent aux médecins contrôleurs de vérifier le bien-fondé de l’hospitalisation (GHS) et le codage du séjour : diagnostic(s) et acte(s), complications ou morbidités associées (CMA), etc.

Plusieurs fondements juridiques légitiment l’accès des médecins conseils de l’assurance maladie aux dossiers médicaux, dans le respect des règles de déontologie médicale et dans les limites de leurs missions : articles L. 1112-1 alinéa 11 du CSP, L. 162-29 et L. 162-30-1 du code de la sécurité sociale.

En l’absence de traçabilité, l’établissement n’a pas d’argument à opposer au médecin conseil

Les enjeux de la traçabilité doivent donc faire l’objet d’un travail de fond, axé sur la formation et la pédagogie. La tenue du dossier patient étant une obligation règlementaire, il est très difficile d’apporter la preuve de la réalité d’un acte ou d’une prestation par d’autres moyens que les éléments devant obligatoirement y figurer. Il est important de constituer des dossiers médicaux solides pour prouver la réalité de l’hospitalisation et celle des soins ayant donné lieu à un codage des actes.

Le dossier médical constitue le point de départ du travail du contrôleur

Le contrôleur vérifie le numéro du GHS, le nombre de suppléments journaliers pour passage en réanimation, soins intensifs, surveillance continue, nombre de suppléments journaliers de néonatologie, codage des médicaments coûteux et dispositifs médicaux implantables, dialyse, IVG, soins palliatifs, etc.

Les éléments du dossier patient jugés pertinents au contrôle de la facturation des séjours sont abordés lors de la rencontre initiale. L’établissement de santé choisit notamment à cette occasion s’il prépare ou non les pièces du contrôle. Les pièces sont ensuite transmise de façon dématérialisés via Bluefiles par le médecin DIM. L’échange des différents fichiers informatiques via Bluefiles permet d’obtenir le fichier des séjours à contrôler (téléchargement de LEDDA par le médecin DIM sur le site de l’ATIH).

Un délai est laissé à l’établissement avant le démarrage en fonction du choix de modalité qu’il a fait. Le délai court àcompter de la transmission du fichier SecRssDef.zip par le médecin conseil responsable du contrôle (MCRC) au médecin DIM du fichier qui comporte les numéros des résumés de sortie standardisé (RSS) à contrôler issu du logiciel OGC (voir point « 1.2. Quelques conseils pratiques pour anticiper un contrôle externe »).

La conformité du codage des informations portées par l’établissement sur le résumé de sortie est vérifiée par rapport aux règles de production des résumés de sortie, aux outils de codage des diagnostics et des actes et aux éléments du dossier médical du patient.

Exigences particulières des médecins conseils dans le cadre des contrôles externes

Pour certaines spécialités, comme les soins palliatifs, les exigences des médecins conseils vont au-delà de la règlementation (R. 1112-2 du CSP). Nous vous encourageons donc à faire figurer au dossier les éléments susceptibles d’être exigés par les médecins contrôleurs, comme les comptes-rendus de consultations des psychologues (soins palliatifs) ou, à défaut, la traçabilité des soins proposés et ou acceptés par la personne malade et sa famille.

Rôle de la conférence médicale d’établissement (CME) #

Praticiens et DIM doivent travailler ensemble et ce, d’autant que des exigences spécifiques sont propres à certaines spécialités (ex : réunion de concertation pluridisciplinaire [RCP] en cancérologie).

La conférence médicale de l’établissement dispose de prérogatives en matière de qualité, susceptibles de favoriser le dialogue entre praticiens, DIM, techniciens de l’information médicale et direction. 

Conclusion  #

Il convient de ne pas perdre de vue l’ensemble des priorités des pouvoirs publics dans la constitution de vos dossiers médicaux, sans attendre d’y être contraints, et ce, d’autant que la jurisprudence est  favorable aux établissements sur la charge de la preuve.¹

Il n’en demeure pas moins que vous pouvez, aidés par vos conseils, contester l’argumentation de certaines caisses qui consiste à déduire de la simple absence au dossier d’un compte-rendu opératoire ou d’un compte-rendu d’hospitalisation, le mal-fondé de la facturation d’un GHS.²

Le professionnel de santé ou l’établissement de soins peuvent en effet discuter les éléments de preuve produits par l’organisme d’assurance maladie : le seul fait que le compte-rendu d’examen ne figure pas au dossier médical du patient ne saurait fonder une demande de répétition de l’indu.

Références #

1. Cour de cassation, 2^ème chambre civile, 12 juin 2007, n°06-12.696 ; Cour de cassation, 2^ème chambre civile, 30 novembre 2023, n°21-24.899 ↩︎
2. Cour de cassation, chambre sociale, 17 janvier 2002, n°00-16.162 ↩︎