Droits et devoirs de l’établissement

Les droits et devoirs des établissements de santé contrôlés figurent d’une part dans le guide du contrôle externe, dans le code de la sécurité sociale (CSS), ainsi que dans le code de la santé publique (CSP).

Rappel sur les objectifs du contrôle externe #

Ce contrôle est mené par des représentants de l’Etat et d’assurance maladie en vue de s’assurer de la qualité et de la fiabilité des informations produites à des fins de facturation des prestations d’hospitalisation.

Ce contrôle porte sur l’établissement de santé et non sur l’activité des praticiens qui exercent en son sein.

Droits et devoirs du médecin DIM #

Le guide du contrôle externe prévoit que :

• Le médecin DIM conserve un double de la fiche médicale de recueil, un double des parties médicale et administrative de la fiche de conservation et a minima la liste des pièces du dossier patient photocopiées ou numérisées ;
• Selon les modalités 2012, le médecin DIM met à disposition des équipes de contrôles les dossiers médicaux et administratifs des séjours à contrôler.
• Selon les modalités 2018, le médecin DIM et son équipe colligent les éléments des dossiers des patients permettant de justifier la facturation des séjours contrôlés.
• Le médecin DIM analyse les documents – réflexion sur argumentation ;
• Le médecin DIM est obligatoirement consulté par le médecin conseil – discussion et argumentation ;
• Le médecin DIM informe des sorties de dossiers médicaux. 

Droits et devoirs des établissements #

Les établissements ne doivent pas faire obstacles à la préparation ou à la réalisation du contrôle, sous peine de se voir appliquer une sanction financière prévue par l’article L. 162-23-13 du CSS, dont le montant ne peut excéder la limite de 5% des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement (article R. 162-35-6 du CSS : « Lorsque l’établissement fait obstacle à la préparation ou à la réalisation du contrôle prévu à l’article L. 162-23-13 et exercé dans les conditions fixées à l’article R. 162-35-2, l’unité de coordination en informe le directeur général de l’agence régionale de santé, qui adresse à l’établissement, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, une mise en demeure de mettre fin à cet obstacle ou de prendre les mesures qui s’imposent dans un délai de quinze jours et en informe la commission de contrôle. Si, à l’issue de ce délai, l’établissement n’a pas déféré à la mise en demeure, la sanction mentionnée au quatrième alinéa de l’article L. 162-23-13 peut lui être infligée, dans les conditions fixées à l’article R. 162-35-5. »)

Il convient de se reporter à l’annexe II de la circulaire DGOS relative au démarrage de la campagne de contrôle T2A 2008 et au bilan de la campagne de contrôle 2007 pour des exemples – nombreux mais non exhaustifs – de non-transmission d’information ou d’obstacle à la préparation ou à la réalisation du contrôle.

Nous vous rappelons que la non transmission des informations du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) est susceptible des mêmes sanctions.¹

Les établissements sont tenus de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l’ensemble des documents qu’elles demandes.

Les établissements sont tenus de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l’ensemble des documents qu’elles demandent.²

Ces éléments sont largement repris dans le guide du contrôle externe en MCO de 2018 dans ses pages 36 et suivantes. Nous attirons votre attention sur les points suivantes :

• les situations susceptibles d’être qualifiées d’obstacle au contrôle sont hétérogènes et certaines peuvent être facilement contrôlées ;
• l’obstacle peut être qualifié en amont du contrôle, lors de sa préparation ;
• le guide du contrôle recommande aux médecins conseils une marche à suivre en cas d’obstacle au contrôle (en amont ou pendant le contrôle sur site) qui comprend une phase de conciliation, puis en cas d’échec une information de l’UCR et du DG ARS qui pourra prononcer une sanction. En pratique, à notre connaissance, aucune sanction n’a été prononcée pour un obstacle au contrôle les années passées. Nous vous invitons néanmoins à lire la circulaire susvisée et le guide de contrôle 2012 avec attention.

Obligations règlementaires #

• L’établissement veille à ce que toutes les mesures soient prises pour assurer la communication des informations (article R. 1112-1 du CSP) ;
• La constitution d’un dossier médical est obligatoire pour chaque patient hospitalisé (article R. 1112-2 du CSP) ;
• Le directeur est responsable de la conservation et de l’hébergement des données de santé à caractère personnel des patients dans les délais règlementaires (article R. 1112-7 du CSP) ;
• Le contrôle externe repose sur l’examen des pièces du dossier ;
• Les informations recueillies dans le résumé d’unité médicale (RUM) sont conformes au contenu du dossier médical du patient³ ;
• Les dossiers médicaux doivent comporter les informations relatives aux soins dispensés.

Pour l’assurance maladie, le compte-rendu d’hospitalisation est la pièce essentielle du dossier (précision de la pathologie et nature de prise en charge).

Devoirs prévus par le guide du contrôle externe et le document dit « process contrôle T2A » #

• Selon l’organisation décidée en amont lors de la rencontre avec le médecin DIM, le médecin conseil responsable du contrôle et l’équipe de contrôle pourront être présents en établissement. Leur nombre dépendra du niveau de préparation du contrôle. Une salle sera mise à leur disposition ainsi qu’un scanner et/ou une imprimante/photocopieuse. 
• La concertation avec le médecin DIM est obligatoire.

Attention, si le médecin DIM est également praticien libéral dans l’établissement, il doit se rendre disponible à la demande des médecins contrôleurs le plus souvent possible. Il convient donc d’anticiper ce cas de figure en gardant à l’esprit que le manque de disponibilité du médecin DIM peut être considéré comme un cas d’obstacle au déroulement du contrôle. Des sanctions seraient alors encourues par l’établissement. Vous trouverez plus bas des exemples (liste non exhaustive) de non transmission d’information ou d’obstacle à la préparation ou à la réalisation du contrôle :

• La présence du médecin praticien responsable du patient doit être rendue possible ;
• Si la concertation est impossible du fait de l’établissement, le codage du contrôleur sera retenu dans le rapport ; 
• Les fichiers des résumés de sorties standardisés (RSS) ne doivent pas sortir de l’établissement, hormis dans le cadre de l’échange des différents fichiers informatiques via Bluefiles ;
• La possibilité de faire valoir ses arguments existe tout au long de la procédure de contrôle.

A l’issue du contrôle #

Article R. 162-35-2 du CSS

A compter de la réception du rapport de contrôle, l’établissement dispose d’un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations.

A l’expiration de ce délai, le médecin chargé de l’organisation du contrôle transmet à l’unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s’il y a lieu, de la réponse de l’établissement.

Au vu de ces éléments, l’unité de coordination peut consulter tout expert qu’elle juge nécessaire d’entendre.

Références #

1. Article R. 6113-29 du CSP ↩︎
2. Article R. 162-35-2 du CSS ↩︎
3. Arrêté du 23 décembre 2016 relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l’article L. 6113-8 du code de la santé publique ↩︎