Le mécanisme de contrôle externe régional de la tarification à l’activité (contrôle T2A) est prévu à l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale (CSS) : « Les établissements de santé sont passibles, après qu’ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d’une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des articles L. 162-22-3 et L. 162-23-1, d’erreur de codage ou d’absence de réalisation d’une prestation facturée.
Cette sanction est prise par le directeur général de l’agence régionale de santé, à la suite d’un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l’agence régionale de santé ayant la qualité de médecin ou les praticiens-conseils des organismes d’assurance maladie en application du programme de contrôle régional établi par l’agence. Le directeur général de l’agence prononce la sanction après avis d’une commission de contrôle composée à parité de représentants de l’agence et de représentants des organismes d’assurance maladie et du contrôle médical. La motivation de la sanction indique, si tel est le cas, les raisons pour lesquelles le directeur général n’a pas suivi l’avis de la commission de contrôle. La sanction est notifiée à l’établissement.
Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et du caractère réitéré des manquements. Il est calculé sur la base des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, sur la base des recettes annuelles d’assurance maladie afférentes à cette activité, cette prestation ou ces séjours, dans la limite de 5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.
Les établissements qui font obstacle à la préparation et à la réalisation du contrôle sont passibles d’une sanction dont le montant ne peut excéder la limite fixée au troisième alinéa.
Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’Etat. »
Objectifs du contrôle T2A #
« La tarification à l’activité (T2A), introduite dans les établissements MCO publics en 2004 et privés en 2005, avec un objectif de répartir de manière efficiente les financements entre les établissements de santé, repose […] sur un système déclaratif et implique, en contrepartie, un contrôle du respect des règles de codage et des règles de législation de Sécurité Sociale, impactant cette facturation. »1
Les organismes de Sécurité sociale contrôlent la bonne application des règles de facturation et de codage fixées par les dispositions des articles L. 162-22-3 et L. 162-23-1 du CSS.
« Le contrôle de la T2A, au titre de l’article L. 162-23-135 du CSS, est par conséquent un contrôle de régularité et de sincérité de la facturation.
Le contrôle T2A n’est ni un audit de la qualité de codage, ni un contrôle de la pertinence des soins.
Le contrôle T2A poursuit plusieurs objectifs :
- cibler les activités et les prestations dont les atypies de codage sont susceptibles de relever de déviance ou manquements
- dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes
- inciter les établissements à une amélioration continue de la facturation
- graduer les effets répressifs
- recouvrer a minima le préjudice Assurance Maladie en notifiant une sanction adaptée aux manquements
- garantir une égalité de traitement dans le financement des établissements de santé ».1
Contours du contrôle T2A #
Le contrôle T2A est structuré à partir de priorités nationales de contrôle puis formalisé en région dans un programme de contrôle régional annuel arrêté par le directeur général de l’agence régionale de santé (DG ARS).2
Le ciblage des établissements de santé et des champs de contrôle est également établi en fonction des atypies de l’activité des établissements constatées dans la région et de la connaissance des établissements de la région.
Tout établissement de santé dont l’activité est soumise à la tarification à l’activité et ayant une autorisation dans les activités de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, peut être contrôlé. Toute activité hospitalière en médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, ayant donné lieu à une admission, à l’élaboration d’un résumé de sortie et à une facturation est susceptible d’être contrôlée.
Acteurs du contrôle T2A (hors établissement de santé) #
Le DG ARS #
Il arrête le programme de contrôle régional annuel sur proposition de la commission de contrôle.3 Il détermine le montant de la sanction résultant d’un contrôle après avis de cette même commission et l’adresse à l’établissement de santé concerné.4
L’unité de coordination régionale du contrôle externe (UCR) #
Composition #
Elle est composée :
- Pour les deux tiers de ses membres, de personnels des caisses d’assurance maladie désignés par la commission de contrôle sur proposition de ses représentants des caisses locales d’assurance maladie et du service médical ;
- Pour un tiers de ses membres, de personnels de l’ARS.
L’UCR est composée en majorité de médecins et comprend notamment le médecin-conseil régional du régime général d’assurance maladie et le médecin coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou leurs représentants.5
Missions #
Elle prépare un projet de programme de contrôle régional annuel, coordonne la réalisation des contrôles décidés par le DG ARS et rédige le bilan annuel d’exécution du programme de contrôle.
Le rapport de contrôle, et les observations de l’établissement le cas échéant, sont adressés à l’UCR. Au vu de ces éléments, l’UCR peut consulter tout expert qu’elle juge nécessaire d’entendre.6
Lorsque le rapport fait apparaitre des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage ou l’absence de réalisation d’une prestation facturée, à l’origine de sommes indûment perçues, l’UCR transmet le rapport de contrôle aux caisses qui ont supporté l’indu et leur demande la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées.
Simultanément, l’UCR procède de même pour les sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l’échantillon.
Sur la base de ces éléments, l’UCR adresse à la commission de contrôle et au DG ARS le rapport de contrôle, et les observations de l’établissement le cas échéant, le montant maximum de la sanction encourue et un avis sur les observations présentées par l’établissement.7
Lorsque l’établissement fait obstacle à la préparation ou à la réalisation du contrôle, l’UCR en informe le DG ARS.
L’UCR est informée par le DG ARS qu’il a adressé à l’établissement une mise en demeure de mettre fin à cet obstacle ou de prendre les mesures qui s’imposent.8
La commission de contrôle paritaire entre l’ARS et les organismes d’assurance maladie #
Composition #
Elle est composée de :
- 5 représentants de l’ARS, désignés par son DG ;
- 5 représentants des caisses locales d’assurance maladie et du service médical, désignés par le DG de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM).
Ils sont nommés pour 5 ans.
Des suppléants en nombre égal à celui des titulaires sont désignés dans les mêmes conditions.
Le remplacement d’un membre de la commission, en cas de cessation de fonctions au cours du mandat, s’effectue dans les mêmes conditions que sa nomination et pour la durée du mandat qui reste à courir.
Le président de la commission est désigné par le DG ARS parmi les représentants de l’agence. Il a voix prépondérante en cas de partagé égal des voix.9
Missions #
Elle désigne les personnels des caisses d’assurance maladie sur proposition de ses représentants des caisses locales d’assurance maladie et du service médical pour la composition des deux tiers de l’UCR.
La commission de contrôle propose au DG ARS le programme de contrôle régional annuel qu’elle élabore sur la base d’un projet préparé par l’UCR placée auprès d’elle.10
L’UCR adresse à la commission de contrôle le rapport de contrôle, les éventuelles observations de l’établissement, le montant maximum de la sanction encourue et un avis sur les observations présentées par l’établissement.11
La commission de contrôle donne son avis au DG ARS sur le montant de la sanction résultant du contrôle.12 La commission de contrôle ne peut donner son avis que si au moins trois membres de chacun des deux collèges sont présents.13
La commission de contrôle est saisie par le DG ARS lorsqu’il décide de poursuivre la procédure à l’issue du délai d’un mois à compter de la notification de la sanction maximale encourue à l’établissement ou après audition de l’établissement en cause en lui communiquant le cas échéant les observations présentées.
La commission de contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée.
Elle adresse son avis au DG ARS et à l’établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine.
Si la commission ne s’est pas prononcée au terme de ce délai, l’avis est réputé rendu.
Si sanction il y a, la commission de contrôle reçoit copie de la notification de la sanction envoyée par le DG ARS à l’établissement.
A l’inverse, les motifs de l’abstention de sanction alors que la commission de contrôle y était favorable lui sont notifiées par le DG ARS.14
La commission de contrôle est informée par le DG ARS de la mise en demeure de mettre fin à l’obstacle à la préparation ou à la réalisation du contrôle ou de prendre les mesures qui s’imposent envoyée à l’établissement.15
L’équipe de contrôle #
L’article L. 162-23-13 du CSS prévoit que les contrôles sont réalisés sur pièces et sur place par :
- les médecins inspecteurs de santé publique ;
- les inspecteurs de l’ARS ayant qualité de médecin ;
- ou les praticiens-conseils des organismes d’assurance maladie en application du programme de contrôle régional établi par l’agence.
Conformément à l’article L. 1112-1 du code de la santé publique, « […] Les établissements sont tenus de protéger la confidentialité des informations qu’ils détiennent sur les personnes qu’ils accueillent. […]»
Néanmoins, les personnes chargées du contrôle « exercent leur mission dans les conditions prévues à l’article R. 166-1 [du CSS] » conformément à l’article R. 162-35-2 du CSS. L’article R. 166-1 du CSS dispose que « Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29, L. 162-29-1 et L. 162-30, les praticiens conseils mentionnés à l’article R. 166-8 ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l’assurance maladie.
Tous renseignements et tous documents administratifs d’ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l’établissement, du service ou de l’institution dans le respect des règles du secret professionnel.
Tous renseignements et tous documents d’ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l’établissement, du service ou de l’institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale. […] »
Les personnes chargées du contrôle sont donc en tout état de cause soumises au secret professionnel.
Le personnel administratif assurant la logistique du contrôle T2A et placé sous la responsabilité des praticiens-conseils est composé de :
- techniciens de l’information médicale ;
- infirmiers du service médical ;
- techniciens administratifs de la direction régionale du service médical de l’assurance maladie.16
Conformément à l’article L. 161-29 du CSS, ce personnel est également soumis au secret professionnel.
Les organismes d’expertise #
A compter de la réception du rapport de contrôle, l’établissement dispose d’un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l’expiration de ce délai, le médecin chargé de l’organisation du contrôle transmet à l’UCR le rapport de contrôle accompagné, s’il y a lieu, de la réponse de l’établissement.
Au vu de ces éléments, l’UCR peut consulter tout expert qu’elle juge nécessaire d’entendre.17
Les organismes d’expertise en pratique :
- le comité technique régional de l’information médicale ;
- l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) ;
- les sociétés savantes.
Les juridictions compétentes #
- Les tribunaux judiciaires spécialement désignés18 fixés conformément au tableau VIII-III annexé au code de l’organisation judiciaire après saisine de la commission de recours amiable19 pour les litiges portant sur l’action en répétition des indus de la part de l’Assurance maladie.
- Le tribunal administratif en cas de contestation de sanctions financières et plus largement des décisions prises par le DG ARS.
Le guide du contrôle T2A et les fondements juridiques #
Le guide du contrôle externe T2A MCO de 2018 est une mise à jour du guide contrôle externe T2A MCO publié en 2012. Au-delà des actualisations réglementaires, ce guide rappelle les principes fondamentaux du contrôle externe. Il reprend et précise beaucoup de points déjà actés du précédent guide.
Nous attirons votre attention sur le fait que ce guide n’est annexé ni prévu par aucun texte règlementaire.
Nous vous invitons, dans le cadre des contrôles dont vous faites l’objet, à vous assurer avec l’aide de vos conseils que la mise en pratique des principes mentionnés dans ce guide ne va pas au-delà de la règlementation en vigueur.
Document dit « process contrôle T2A » et charte du contrôle T2A #
Le document dit « process contrôle T2A » s’inscrit dans le cadre de la campagne 2024 intervenant après 5 ans d’interruption de contrôles T2A en raison de la crise sanitaire et ses conséquences immédiates.
Cette campagne est l’occasion pour la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) de moderniser, sécuriser et s’inscrire dans la démarche de développement durable, tout en poursuivant les procédures de contrôles décrites dans le guide du contrôle externe publié en 2018 par l’Assurance maladie.
L’objet de ce document est de partager cette actualisation 2024 du process avec les établissements de santé afin que chacun puisse s’y référer, ceci dans l’attente de l’actualisation des différents documents.
Le guide 2018 prévoyait que les établissements puissent être contrôlés selon 2 modalités, laissées au choix des établissements, sans aborder la question de la dématérialisation qui à l’époque était peu utilisée. Les établissements pouvaient opter pour l’une des 2 modalités suivantes:
- Les modalités 2018 dites « nouvelles modalités » incluant notamment un temps préparatoire aux contrôles plus long pour ceux-ci en vue de préparer les pièces du contrôle.
- Ou l’application des modalités antérieures de contrôles sur site décrites dans le guide 2012 et reprises dans le guide 2018 à savoir notamment la préparation des pièces du contrôle par les contrôleurs de l’Assurance maladie.
L’actualisation 2024 ne modifie pas cette disposition qui laisse le choix à l’établissement.
La demande de la CNAM pour la campagne 2024 consiste à introduire la dématérialisation des transmissions dans le process afin d’optimiser l’organisation de ces contrôles, en particulier en termes d’impressions papiers et/ou photocopies, et de stockage des dossiers « papiers » nécessaires au contrôle imposant à l’établissement des procédures de récupération de ces données en urgence en cas de venue des patients.
Dans tous les cas, des temps d’échange auront lieu sur site.
S’agissant de la charte du contrôle T2A, afin de moderniser, sécuriser et s’inscrire dans la démarche de développement durable, la CNAM met en place, dans le cadre de la reprise des contrôles T2A pour la campagne 2024, une transmission des fichiers de contrôle et des documents administratifs et d’ordre médical nécessaires au contrôle par voie dématérialisée via l’outil sécurisé Bluefiles dans le respect du secret médical.
Ainsi, l’Assurance maladie met en œuvre des traitements de données dans le cadre de son activité de contrôle prévu par la règlementation en vigueur.
En sa qualité de responsable des traitements de données, l’Assurance maladie s’engage à assurer la protection, la confidentialité et la sécurité de l’ensemble des données personnelles qu’elle collecte dans le respect de la vie privée des personnes concernées.
Afin d’assurer le bon déroulement de ces missions et de réaffirmer les obligations qu’elle s’impose en qualité de responsable des traitements mis en œuvre sur la base des données collectées auprès des établissements mentionnés, l’Assurance maladie a décidé de diffuser une charte des contrôles dits T2A.
Cette charte vient compléter le document « Organisation des contrôles T2A, actualisation 2024 » susmentionné qui décrit tous les points de détail du contrôle. Le Guide du contrôle externe (Contrôle T2A MCO) de 2018 sera mis à jour pour tenir compte de cette actualisation.
S’agissant des principaux fondements légaux et règlementaires, on peut lister
- l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale ;
- les articles R. 162-35 et suivants du code de la sécurité sociale.
Références #
- Guide du contrôle externe T2A MCO, document validé le 17 avril 2018 ↩︎
- Article R. 162-35-1 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-1 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Articles L. 162-23-13, R. 162-35-4 et R. 162-35-5 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-1 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-3 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-6 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-1 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-3 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Articles L. 162-23-13 et R. 162-35-4 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-5 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article R. 162-35-6 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Guide du contrôle externe T2A MCO, document validé le 17 avril 2018 ↩︎
- Article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Articles L. 211-16 et D. 211-10-3 du code de la sécurité sociale ↩︎
- Article L. 142-4 du code de la sécurité sociale ↩︎