Droits et devoirs des médecins contrôleurs

Avant le contrôle #

L’agence régionale de santé (ARS) informe l’établissement de santé de l’engagement du contrôle réalisé en application de l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale (CSS) par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. 

Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels portent le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l’organisation du contrôle et la date à laquelle il commence.

Pendant le contrôle #

Droit d’accès aux données de santé à caractère personnel #

Plusieurs fondements juridiques légitiment l’accès des médecins conseils de l’assurance maladie aux dossiers médicaux, dans le respect des règles de déontologie médicale et dans les limites de leurs missions : article L. 1112-1 alinéa 11 du code de la santé publique, articles L. 162-29 et L. 162-30-1 du CSS. 

Les données et documents collectés lors d’un contrôle et leur conservation ultérieure font l’objet de procédures garantissant leur authenticité, leur intégrité et leur confidentialité, quel qu’en soit le support.

Ces données et documents sont stockés de manière sécurisée, sur un serveur sécurisé accessible uniquement par les personnes habilitées en charge du contrôle.

L’ensemble des pièces transmises par l’établissement contrôlé permettant de justifier la facturation des séjours ciblés sont conservés jusqu’à l’intervention d’une décision définitive en cas de contentieux, conformément au décret n° 2015-390 du 3 avril 2015 autorisant les traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie pour l’accomplissement de leurs missions d’affiliation, d’immatriculation, d’instruction des droits aux prestations et de prise en charge des soins, produits et services. En l’absence de contentieux, les données et pièces collectées sont détruites dans l’année suivant la clôture du dossier (contrôle sans suite ou indu non contesté et recouvré).

Concertation avec le médecin DIM #

Le guide du contrôle externe prévoit qu’une concertation avec le médecin DIM doit obligatoirement être organisée. Celle-ci consiste à reprendre et à analyser tous les séjours pour lesquels les divergences contrôleur/établissement ont été mises en évidence.

Les concertations pourront se faire :

• en présentiel en totalité si les concertations ne se font qu’en une fois à la fin du contrôle ;
• ou partiellement en distanciel en cas de concertations en plusieurs temps afin de les rendre réalisables par des contrôleurs éloignés du lieu de l’établissement, avec a minima un temps final qui aura lieu en présentiel pour les signatures manuscrites des différentes fiches notamment.

Le médecin DIM pourra être accompagné par un praticien de l’établissement lors de la discussion de dossiers concernant les séjours de patients de ce dernier. Mais attention, la présence des praticiens n’est pas une obligation. Le médecin DIM peut refuser de faire intervenir les praticiens s’il sent que cela peut porter préjudice à l’établissement (connaissances insuffisantes des subtilités de codage). Il ne peut s’agir d’une cause d’obstacle au déroulement du contrôle.

Afin de répondre à la demande des établissements, l’envoi préalable des fiches médicales de concertation est rendu indépendant du fait de préparer ou non les dossiers en amont, et fait l’objet d’une discussion lors de la venue initiale en établissement, concluant en un accord de gré à gré entre l’établissement et le médecin en charge du contrôle.

 Selon cet accord, le médecin conseil responsable du contrôle remettra au médecin du DIM : 

• soit seulement le tableau comportant la liste des séjours avec modification de valorisation ;
• soit en plus du tableau de la liste des séjours avec modification de valorisation (ce qui était prévu dans le cadre des modalités 2018) : 
• La fiche médicale de recueil rappelant le codage initial de l’établissement et précisant le recodage des praticiens conseils, par séjour et par résumé d’unité médicale (RUM) ;
• La fiche médicale de concertation par séjour motivant s’il y a lieu le recodage des praticiens conseils. 

Conclusion du contrôle #

Ce n’est qu’à l’issue de cette concertation que les conclusions du contrôle pourront être formulées.

Le médecin responsable du contrôle s’assure de la cohérence des éléments figurant dans le rapport avant sa transmission à l’établissement.

Après le contrôle #

Signature du rapport de contrôle – article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale #

A l’issue de contrôle, le médecin chargé de l’organisation du contrôle communique à l’établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu’il date et signe mentionnant :

• la période ; 
• l’objet ;
• la durée ;
• les résultats du contrôle ;
• et, le cas échéant, la méconnaissance par l’établissement de santé des obligations relatives à la transmission aux personnes chargées du contrôle l’ensemble des documents qu’elles demandent.

A compter de la réception de ce rapport, l’établissement dispose d’un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l’expiration de ce délai, le médecin chargé de l’organisation du contrôle transmet à l’unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s’il y a lieu, de la réponse de l’établissement.

Au vu de ces éléments, l’unité de coordination peut consulter tout expert qu’elle juge nécessaire d’entendre.

Ce que prévoit le guide du contrôle externe #

Il prévoit un modèle de rapport de contrôle qui est constitué en pratique :

• des fiches élaborées par OGC par compilation de l’ensemble des informations saisies ;
• d’une synthèse rédigée et formalisée par le médecin responsable du contrôle reprenant les éléments marquants du contrôle sur site, qui peut être rédigé sous Word ;
• le cas échéant, des observations écrites de l’établissement.

La structure du rapport de contrôle est constituée de plusieurs onglets :

• Le premier onglet, intitulé « 1 », constitue une synthèse globale du nombre de séjours contrôlés et des divergences observées pour la totalité des champs contrôlés. 
• Le dernier onglet, intitulé « 5 », regroupe la synthèse rédigée, formalisée, datée et réglementairement signée uniquement par le médecin responsable du contrôle, reprenant les éléments marquants du contrôle, et les observations de l’établissement, signées du médecin responsable du DIM et du directeur.

En pratique les observations de l’établissement sont le plus souvent transmises sur un document indépendant du rapport et annexé à celui-ci. 

Pour chaque champ de contrôle numéroté de 1 à N, OGC produit 4 onglets intitulés « A N-2 », « A N-3 », « A N-4 » et « A N-5 », où N est le numéro du champ :

• L’onglet « A N-2 » est une synthèse du nombre de séjours contrôlés et des divergences observées sur le modèle de l’onglet « 1 » mais uniquement pour le champ N considéré ;
• L’onglet « A N-3 » reprend la facturation et des éléments de codage avant et après contrôle pour tous les séjours du champ N. Une ligne et une seule est produite par séjour, avec ou sans divergence de codage, avec ou sans modification de la valorisation ;
• L’onglet « A N-4 » groupe les N° OGC des séjours pour lesquels il existe une divergence de codage avec impact sur la valorisation par argumentaires réglementaires et administratifs ;
• L’onglet « A N-5 » liste les N° OGC et les GHS des séjours pour lesquels il existe une divergence de codage sans impact sur la valorisation.