Améliorer la qualité du codage #
Nous vous rappelons que si une surfacturation sur l’échantillon de séjours contrôlés entraine une récupération d’indus et/ou des sanctions financières (article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale), il est possible de récupérer les sommes qui auraient été sous facturées, et cela conformément aux dispositions de l’article R. 133-9-3 du code de la sécurité sociale qui dispose que « Lorsqu’à la suite d’un contrôle réalisé en application de l’article L. 162-23-13 les caisses adressent une notification de payer des sommes indûment perçues au regard des dispositions de l’article L. 162-22-3, elles procèdent, avec l’accord de l’établissement, à la compensation entre les sommes indûment perçues par l’établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous-facturations, le cas échéant, constatées à l’occasion du contrôle, en précisant la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues par la caisse au titre de ces sous-facturations. »
Les surfacturations et les sous-facturations doivent apparaitre distinctement sur la notification d’indu par les organismes locaux d’assurance maladie.
Nous vous encourageons, en amont du contrôle, à rechercher les sous-facturations sur les dossiers qui seront contrôlés.
Améliorer la tenue du dossier patient. #
Nous vous invitons à vous reporter à la fiche technique consacrée au contenu du dossier patient (voir Etape 1 – Contrôle T2A et dossier médical).
En l’absence de traçabilité (trace écrite dans le dossier), l’établissement risque de ne pas avoir d’argument à opposer au médecin conseil. La réalisation d’un acte non enregistré dans le dossier patient peut très difficilement être établie de façon incontestable a posteriori. Il en résulte que l’acte est généralement considéré comme inexistant et n’a pas à être facturé. Si en droit, la preuve de la réalisation d’un acte ou d’une prise en charge peut se faire par tous moyens, il n’en demeure pas moins que le dossier médical constitue le principal moyen de rapporter la preuve de la réalisation des actes et de la pertinence du codage.
Le secret médical pendant le contrôle externe #
La transmission dématérialisée se fait de médecin à médecin (médecin DIM au médecin conseil responsable du contrôle) par les messageries nominatives et professionnelles de deux médecins dans le respect :
- du secret médical ;
- et de la charte de transmission des pièces – protection des données personnelles dans le cadre d’un contrôle T2A, élaborée par la CNAM, conforme au RGPD.
Mobiliser l’ensemble des acteurs #
A l’issue du contrôle, une concertation doit avoir lieu entre le médecin contrôleur et le médecin DIM. Celui-ci signe le document issu de cette concertation.
Les responsabilité respectives des différents acteurs doivent être claires malgré l’ambiguïté de la règlementation en la matière.
Il est préférable que la signature des fiches de synthèse se fasse en présence du directeur de l’établissement ou de son représentant. En cas de désaccord entre le médecin conseil et le médecin DIM de l’établissement, il est conseillé de noter le désaccord, son objet et de n’apposer de signature qu’avec l’accord de la direction.
Après le contrôle, il peut être opportun que les erreurs de codage récurrentes soient examinées avec les praticiens concernés, dans l’intérêt de l’établissement, mais aussi dans celui des praticiens dans la mesure où un contrôle externe peut déboucher sur un contrôle médical (article L. 315-1 du code de la sécurité sociale). De même, un retour d’expérience (RETEX) du contrôle peut être présenté lors de la CME.
L’assurance maladie peut faire des contrôles externes des établissements un moyen de repérer puis de contrôler l’activité médicale.
Après le contrôle, il est recommandé de reprendre les éléments du rapport de contrôle et de préparer une lettre d’observation détaillée et argumentée, dossier par dossier.
Une réponse rigoureuse et précise portant non seulement sur les contestations liées au codage, mais aussi sur les lacunes, voire les irrégularités, de la procédure de répétitions d’indus, doit également être apportée à la lettre de notification d’indus.
La règlementation (article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale) prévoit que la mise en demeure envoyée à l’établissement de santé doit répondre de manière argumentée à la lettre d’observations de l’établissement. En cas de lacune, il s’agit d’un levier pour vos conseils dans le cadre d’un contentieux devant le tribunal.